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お申し込み

■カウンセリングルームひまわりからのお知らせ■

諸事情によりしばらくの間、電話カウンセリング(新規お申し込みのみ)を
お休みさせていただくことになりました。
ご迷惑をおかけしますが、宜しくお願いいたします。

以下のフォームに必要事項を記入の上、お申し込みください。
必須」の印があるものは必ず記入してください。

ご希望のカウンセリングを選択してください。(必須

※IP電話をご希望の方は、チェックボックスにチェックを入れてください。

※電話カウンセリングコースをお選びの方は、希望日時を記入してください。

 日 時〜

 日 時〜

 日 時〜

例:山田太郎(全角)
例:やまだたろう(全角)
お住まいの都道府県
例:03-3807-0430("-"ハイフン付、半角英数)
例:info@roomhimawari.com(半角英数)
確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。

現在、心療内科または精神科へ通院されていますか?

※上記の質問で「はい」とお答えの方

1.症状や、医師からの注意事項があればお書きください。

2.現在、薬は飲んでいますか?飲んでいる薬があればお書きください。

上記の内容でよろしければ、送信ボタンを押してください。

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